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衡阳师范学院学生及家庭情况调查表
院(系): 专业: 年级:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
烈士子女
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息
衡阳师范学院家庭经济困难学生认定申请表
学号
家庭人均
年收入
元
院(系)
级、班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字: 年 月 日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字:
B.家庭经济特别困难 □
认定决定
院(系)意 见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字:
注:可另附详细情况说明。
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