性别

系（院）

年级

专业

班级

出生年月

 年  月  日

入学时户口所在地

省   市    县

补

办

原

因

                              本人签字：

                                  年  月  日

系

（院）

意

见

                负责人签字（公章）：

                            年  月  日  

学

生

处

意

见

       负责人签字：

年  月  日