二级学院

专    业

年    级

籍    贯

政治面貌

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民  族

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学业成绩班级排名

综测班级排名

曾获奖励情况

个人主要事    迹

（填表简明扼要，字数在200字左右，另附不少于1500字综合材料）

学院审核意    见

                    （公章）

                            党总支书记：         

                    年    月   日

学校审批意    见

                     （公章）

                     年    月   日